Rannsaka ætti nánar um 7.000 af þeim 16.000 dauðsföllum sem verða á norskum spítölum árlega. Þetta er mat vísindaráðs í Noregi. Á sama tíma berast heilbrigðisyfirvöldum miklu færri ábendingar á ári hverju. Fjallað er um málið á vef norska dagblaðsins Aftenposten.

Samkvæmt nýlegum lögum í Noregi ber starfsfólki á norskum sjúkrahúsum að tilkynna heilbrigðisyfirvöldum um uppákomur sem leiddu til eða hefðu getað leitt til alvarlegs skaða sjúklings. Árið 2008 barst landlæknisembætti landsins rúmlega 2.000 ábendingar, en að mati vísindaráðs hefði á sama tíma átt að skoða um 7.000 dauðsföll nánar.

Í síðustu viku skrifaði Aftenposten um norska konu sem lést af völdum magasára þar sem hún fékk ranga sjúkdómsgreiningu á sjúkrahúsinu í Østfold. Landlæknisembættið norska vissi ekki af málinu fyrr en formleg kvörtun barst frá ættingjum konunnar.

„Við gagnrýnum það harðlega að starfsfólk sjúkrahússins hafi ekki tilkynnt okkur um atvikið. Við gerum kröfu um að það sé gert,“ segir Knut Fredrik Thorne hjá landlæknisembættinu í Østfold.

Terje Kili, aðstoðarforstjóri hjá norsku neytendastofunni, telur að landlæknisembætti landsins berist ekki ábendingar um allar uppákomur sökum þess að heilbrigðisstarfsfólk í Noregi þori ekki að tilkynna um slíkt. Segir hann samtöl við starfsfólk spítala benda til þess að það sé hrætt við að vera rekið úr starfi kjafti það frá.

Lausnin felst að hans mati í því að veita heilbrigðisstarfsfólki tækifæri á því að tilkynna um læknamistök eða grunsamleg dauðsföll nafnlaust þannig að það eigi ekki á hættu að vera rekið. Hann vill einnig að kvörtunarferlið verði fært frá landlæknisembættinu til samtaka sem fjalla um öryggi sjúklinga. Hann er ekki einn um þessa skoðun sína.

„Höfuðástæðan fyrir því að okkur berast svona fáar tilkynningar er að viss hætta er alltaf á því að sá sem kvartar verði rekinn eða refsað með öðrum hætti. Við teljum að þessi ótti geri það að verkum að heilbrigðisstarfsfólk segi ekki frá uppákomum,“ segir Marianne Tinnå, sem starfar hjá samtökum sem fjalla um öryggi sjúklinga.
 
Hún bendir á að í þeim löndum þar sem heilbrigðisstarfsfólk gefst kostur á að koma með ábendingar nafnlaust berist mun fleiri ábendingar. Bendir hún á Danmörku sem dæmi um það, en þar var tilkynningakerfinu einmitt breytt á þá leið að heilbrigðisstarfsfólk gat komið með nafnlausar ábendingar.

Fyrir breytingu árið 2004 bárust 6.000 kvartanir í Danmörku, en eftir breytingu bárust um 20.000 kvartanir annars vegar árið 2007 og hins vegar 2008. Þess ber að geta að í Danmörku er hægt að kvarta þegar atvik hefðu getað leitt til skaða en ekki bara alvarlegs skaða eins og er í Noregi.

Bæði Alþjóðaheilbrigðisstofnun og Evrópusambandið hafa mælst til þess að stjórnvöld komi upp þannig kerfi á heilbrigðisstofnunum sínum að auðveldlega megi læra af þeim mistökum sem gerð séu og að starfsfólk sé ekki hrætt við að tilkynna um mistök.

Ekki er langt síðan Kristín Lund-Hammeren, íslensk kona sem býr í Noregi, lýsti því í Morgunblaðinu og á mbl.is þegar læknar á Østfold sjúkrahúsinu í Fredrikstad í Noregi framkvæmdu á henni keisaraskurð án nægilegrar deyfingar.

www.mbl.is 10.03.2010

http://mbl.is/mm/frettir/erlent/2010/03/10/thora_ekki_ad_tilkynna_mistok/